別記様式第７

耐震診断技術者証交付（再交付）申請書

（ 新規交付・再交付 ）

年 月 日

指定登録機関 殿

（申請者）

住 所

氏 名

東京都木造住宅耐震診断事務所登録制度実施要綱第３１条の規定により耐震診断技術者証の（新規交付・再交付）を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。

また、要綱第４条（耐震診断技術者及び耐震診断事務所の責務）を遵守し、耐震診断・補強設計及び工事監理の業務の依頼者に対し誠意を持って対応します。

耐震診断事務所名
耐震診断事務所所在地	東京都
耐震診断事務所 電話・FAX	電話 ( ) FAX ( )
耐震診断事務所登録番号	登録第 号
耐震診断技術者住所
耐震診断技術者氏名
耐震診断技術者 電話・FAX	電話 ( ) FAX ( )
建築士登録番号	級	大臣 知事登録	第 号

（添付書類）

１ 新規交付・再交付

（１） 建築士免許証（免許証明書）の写し

（２） 顔写真２枚（タテ×ヨコ＝２５mm×２０mm）裏面に氏名を記入する

（３） 手数料を指定口座に納付した証明となる振込明細書等の写し